V pol leta tri operacije na napačnem mestu, a s srečnim koncem

V Univerzitetnem kliničnem centru (UKC) Ljubljana so med januarjem in junijem trikrat zamenjali stran oziroma del telesa, ki bi ga morali operirati. Vsi trije primeri so se končali srečno, brez škode za bolnika. V bolnišnici pravijo, da skušajo s številnimi ukrepi preprečiti pomote, a da noben varnostni sistem ni neprepusten.

LJUBLJANA > Dnevnik navaja, da je v prvem primeru zamenjave na napačno stran telesa kirurga usmeril kar bolnik, ki je potreboval abdominalno operacijo. Bolnika so že pripravili za operacijo na napačni strani, a so zmoto prepoznali še pred rezom.

V drugem primeru je imel bolnik prirojeno anomalijo, hkrati pa še drugo zdravstveno težavo na bližnjem mestu. Bolnika so napotili na odstranitev prve od obeh težav, a pred operacijo je sam opozoril na drugo. Na koncu so ga na en mah odrešili obeh težav.

Tretja zamenjava se je pripetila pri bolniku z zožitvijo žil. Te so bile zožene na več mestih, med samo operacijo pa so ugotovili, da so žilno opornico pomotoma nameščali v manjšo zožitev. Opornico so nato vstavili v večjo zožitev, dodatni rezi pa niso bili potrebni.

Kot je povedala pooblaščenka za varnost v UKC Ljubljana Jelka Mlakar, so v bolnišnici vsem trem bolnikom povedali, kaj se je zgodilo, in se jim opravičili. Pritožil se ni nobeden od njih.

Dodatne ukrepe, s katerimi preprečujejo zamenjave, so uvedli po zamenjavi pacientove strani leta 2013. Ključni dejavnik, ki je takrat prispeval k pomoti, je bilo menjavanje opreme. Testirali so informacijsko podporo, s katero so se slike telesa prikazovale zrcalno. Tisti dan je nehala delovati, kirurg pa ni vedel, da zato vidi pravilno sliko leve in desne strani.

Predsednik zdravniške zbornice Andrej Možina zamenjavi strani pri operaciji še ni prisostvoval, je pa pred leti sodeloval pri operaciji napačne bolnice. Bolnici sta imeli enako ime in priimek, bili sta približno enake starosti, imeli sta tudi zelo podobne zdravstvene težave. Ker sta potrebovali enak poseg, škode ni bilo, je bilo pa to opozorilo, da morajo zaposleni v zdravstvu v zakup vzeti tudi malo verjetne situacije, je dodal.

Možina dodaja, da so varnostni protokoli, ki so jih v zdravstvu uvajali v zadnjih letih, prinesli velik napredek. Neželene dogodke pa je treba dosledno analizirati in poiskati vzroke zanje, piše časnik.

STA

---